Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2578

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-37528392

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 18108      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Hartz InControl Flea/Tick Collar for Dogs

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Comportement étrange

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Système rénal
  • Symptôme - Urination inappropriée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• Sang
  • Symptôme - Anémie
  • Symptôme - Leucoytose

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-37528392 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter placed the collar on her 9-year-old, 15 pound, female dog on the day of initial contact with the registrant and 3 hours later the dog had a seizure and then looked out of it and was staring into space. At the time of the initial call the reporter had already removed the collar and bathed the dog. Per the reporter the dog did not ingest any portion of the collar. The reporter was advised of symptoms to watch for with excessive exposure to the active ingredient. Veterinary care was recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment for the seizure. On follow-up call, two days later, the reporter stated that the dog was fine and the symptoms resolved within one hour. The reporter spontaneously called back eight days after the exposure and stated that four days after the exposure her dog developed diarrhea, vomited and was having urinary accidents. The reporter was advised that described symptoms are not consistent with three hour dermal contact to the product. The reporter was further advised that the delayed onset in symptoms is not consistent with exposure to the product. Veterinary care was recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici