Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2401

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1343301

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Reckitt Benckiser Inc.

Adresse: 399 Interpace Parkway

Ville: Parsippany

État: NJ

Pays: USA

Code postal /Zip: 07054

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-MAR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-FEB-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30284      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: LYSOL Fabric Mist Crisp Linen 9/800ML

• Matière active
  • DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Contraction à la poitrine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Symptôme - Respiration faible

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Urticaire
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
  • Symptôme - Fourmillement
  • Symptôme - Cyanose

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/4/2014 Caller sprayed the product on furniture in the living room on 2/28/2014. About 10 minutes later caller developed chest tightness, dermal irritation, skin felt hot and burning, hives, redness, and cyanosis on her fingers and lips. Caller was treated in the emergency room, but is unsure of what treatments were performed. Caller abruptly disconnected. Attempted callback to consumer, and left a message requesting follow up. 3/5/2014 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 3/12/2014 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 3/13/2014 Callback attempted to the original caller for follow up information. Caller was diagnosed with an allergic reaction in the emergency room. She was kept in the emergency room for about 8 hours. Signs had slightly improved by the time she was discharged, though some bumps, itching, and redness remained. Staff attempted over 30 times to start an intravenous line, and caller still has some bruising from this.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.