Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-2339
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-05062
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUN-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
23-JUN-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-95
Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS
- Matière active
- INDOXACARB TECHNICAL
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 42.5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
.5
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Suspected adverse reaction: On 23 Jun 2014, an owner reported (to the American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA)) a suspected adverse reaction in his puppy dosed with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 4 lb and up to 11 lb) obtained from a veterinary hospital. On 22 Jun 2014 at approximately 6:30 PM, the owner applied Activyl Tick Plus to his 7.5 week old puppy (extra label use, 8 week age limit) in an unknown location. Approximately 5.5 hours later, the puppy rolled off the couch and had a seizure that lasted approximately one minute. He lost his bowels and his mouth was moving like he was trying to bite (coded as neuromuscular disorder). The pup had been vaccinated (unknown brand) on 20 Jun 2014. His litter mate was also dosed and had no issues. The ASPCA instructed the owner to bathe the puppy. Further information expected (follow up from owner, veterinary contact information was not provided). 25 Jun 2014 Follow up: The owner reported to the ASPCA that on 25 Jun 2014, she euthanized the puppy and buried it. No further information expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Bull Dog crossed with Coonhound
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.16
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9.1
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - neuromuscular disorder,
- Symptôme - Crise
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Défécation inappropriée
- Specify - uncontrolled bowel movement
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - moving mouth like wanting to bite
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Euthanised / Euthanasie
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Suspected adverse reaction: On 23 Jun 2014, an owner reported (to the American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA)) a suspected adverse reaction in his puppy dosed with Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 4 lb and up to 11 lb) obtained from a veterinary hospital. On 22 Jun 2014 at approximately 6:30 PM, the owner applied Activyl Tick Plus to his 7.5 week old puppy (extra label use, 8 week age limit) in an unknown location. Approximately 5.5 hours later, the puppy rolled off the couch and had a seizure that lasted approximately one minute. He lost his bowels and his mouth was moving like he was trying to bite (coded as neuromuscular disorder). The pup had been vaccinated (unknown brand) on 20 Jun 2014. His litter mate was also dosed and had no issues. The ASPCA instructed the owner to bathe the puppy. Further information expected (follow up from owner, veterinary contact information was not provided). 25 Jun 2014 Follow up: The owner reported to the ASPCA that on 25 Jun 2014, she euthanized the puppy and buried it. No further information expected.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici