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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2245

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: OND

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nalco Canada Company

Adresse: 1055 Truman Street PO Box 5002

Ville: Burlington

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L7R 3Y9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 31168      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: NALCO 60620

• Matière active
  • AMMONIA (PRESENT AS AMMONIUM SULFATE)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Other / Autre

préciser Delivery system

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser A pipe in the delivery system failed.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

During a restart of the delivery system there was a pipe failure. An estimated 1-2 liters of chemical product diluted with 20-30 liters of water was released to the contained area under the delivery system. The operator was near the pipe when it failed and was splashed with an unknown quantity (less than 1 liter) of the diluted chemical. He was wearing a chemical proof jacket, gloves, safety glasses, face shield and hard hat. He went directly to the nearby eyewash station and as a precaution rinsed his face and neck with water to be certain no chemical was on his skin. There was no contact with the chemical.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.