Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1949

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS130619-00

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-JUN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29032      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Eclipse III A Herbicide

• Matière active
  • CLOPYRALID

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ARLA No d'homologation 29033      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Eclipse III B Herbicide

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

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ARLA No d'homologation 29985      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tandem A Herbicide

• Matière active
  • PYROXSULAM

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ARLA No d'homologation 29965      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tandem B Herbicide

• Matière active
  • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Home owner called because she believes that product drifted onto her garden from her neighbor. She was under the impression it was Eclipse or Tandem, but not certain which one. It is unknown if the product was used according to the label instructions.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Herbaceous Plants / Plante herbacée

2. Nom(s) commun(s)

Pumpkins and peas

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Résidentiel

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Home owner called because she believes that product drifted onto her garden from her neighbor. Now her pumpkins and peas are dying.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Non

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Non

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Non

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

13.Donner des renseignements additionnels ici