Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-1945
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS130603-00
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.
Ville: Alberta
État: Calgary
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-MAY-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 9007
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Tordon 101 Herbicide
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- PICLORAM (PRESENT AS AMINE SALTS)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The homeowner sprayed his lawn and roadway last year to control suckers. The amount applied and size of the area is unknown. Applicate rate is unknown.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Trees or shrubs / Arbre ou arbuste
2. Nom(s) commun(s)
Inconnu
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
Inconnu
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Résidentiel
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Reported yard shrubs are dying and wanted to know if there was some way to reverse the effects. It is the opinion of DAS that the product was not used according to the label instructions.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Application
N/A
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici