Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-1881
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1335236
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-FEB-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
17-FEB-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 72155-96
Nom du produit: 12 Month Tree and Shrub Protect and Feed - Granules II
- Matière active
- CLOTHIANIDIN
- Garantie/concentration .275 %
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration .55 %
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
DLH
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.50
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Formation d'écume buccale
- Système respiratoire
- Symptôme - Détresse respiratoire
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Distension abdominale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Original call on 2/17/2014. Caller applied the product to her yard 90 minutes ago. Caller's cat was in the house during application, and came outside about 30 minutes later. The cat was seen laying in the area and digging. The cat was found panting, salivating, and ataxic soon afterward. The cat was taken to the veterinarian and vomited once on the way. The veterinarian reports the cat presented foaming at the mouth, with elevated heart rate, and in respiratory distress. The cat is now receiving intravenous fluids. Follow-up call on 3/27/2014. The owner stated that the cat was doing well for the first two days with treatment from the veterinarian. Two to three weeks later, the owner states the cat was exposed to the product again in an area they were not previously aware of. The owner was unable to elucidate further on how they determine the cat was re-exposed. The cat was found in the morning and had died. The cat had dried foam on the mouth and the stomach looked distended. They took the cat to the veterinarian, but by the time they arrived the residue was gone and the stomach was no longer distended. No necropsy was performed to determine cause of death.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici