Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1779

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 140001733

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JAN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-815

Nom du produit: Kirkland Signature Flea And Tick Control For Large Dogs 32 to 79 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 3.6 %
  • ETOFENPROX
    • Garantie/concentration 30 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

6

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 7, 2013 and again on July 21, 2013 the owner applied the product to the dog to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Smooth Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Paralysie
  • Specify - Hind Limb Paralysis

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 22, 2013 the owner noticed that the dog had hind limb paralysis. A short time later that evening the owner took the dog to an emergency veterinary clinic, where the dog was monitored overnight and various unspecified testing was performed. The next morning, July 23, 2013, the dog was transferred to her regular veterinarian, where she was observed to have a severe flea infestation. On the morning of July 24, 2013 the owner's regular veterinarian referred the owner to a specialty clinic, where a tick profile was done. That morning the owner took the dog home, monitored the dog, and provided unspecified supportive care to the dog. On July 26, 2013 the owner noticed that the dog was anorexic and not improving, so she took her back to her regular veterinarian; the regular veterinarian gave the dog a Corticosteroid injection, which was not effective. The owner continued to monitor the dog and provide supportive care at home after returning from the regular veterinary clinic. On July 28, 2013 the owner observed that the dog died. On January 6, 2014 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that Etofenprox is classified as both a pyrethroid-like insecticide and a non-ester pyrethroid; it is safe to use on cats and dogs, and does not result in tremors or seizure activity that can be seen from other pyrethroids because it is structurally different. The APSS veterinarian said that oral exposures often result in hypersalivation, nausea, and possibly hiding because of the taste. The APSS veterinarian stated that hind limb weakness and death are not expected. A necropsy was not available to determine the dog's cause of death.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation.