Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-1619
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1336240
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.
Adresse: 3699 Kinsman Blvd
Ville: Madison
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53704
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-FEB-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: LOUISIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
19-FEB-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 12455-97-3240
Nom du produit: Rampage Pelleted Bait
- Matière active
- BROMETHALIN
- Garantie/concentration .01 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Catahoula leopard dog
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.6
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
45.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Rigidité
- Symptôme - Convulsions
- Symptôme - Posture anormale
- Symptôme - Collapsus
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Speculated ingestion of bait.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
2/19/2014 11:34:30 AM A dog owner reported that his dog may have ingested product that had been placed in a barn; the barn door was left open the night of Feb 18, 2014 between 8:00 p.m. and 5:30 a.m. During this time, his dog had access to an unspecified number of 15gm place packs but he was unable to determine how many might be missing or were ingested by the dog. He reports having closed the barn door when leaving at 5:30 a.m., at which point the dog was asymptomatic. He arrived home 45 minutes ago to find the dog walking with a hunched posture and salivating. The dog then lunged up into the air several times and then collapsed, still salivating, and within 10 minutes the dog was convulsing and died; owner noted a pink tinge to the saliva on the dog's lip; within a few minutes the dog's body became stiff. He planned to take the dogs body to a veterinarian for possible tests to determine cause of death. No further information has been received as of May 20, 2014.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.