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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1605

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36660964

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-APR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-84

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Collar for Dogs White

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 14.55 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Impregnated collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.33

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36660964 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter placed the collar on his 4-month-old, 13.5 pound, female mixed breed dog one day prior to initial contact with the registrant. After the collar was applied the dog chewed it off. The dog did not ingest the collar but it did lick some of the powder that was on the collar. On the morning of initial contact the reporter indicated that his dog had vomited 3 times had had 2 bouts of diarrhea and her pupils were large. The reporter was advised that the powder on the collar is not meant to be ingested and immediate veterinary care was recommended. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that the puppy had developed bloody stool and then died one night prior to the follow-up call. The reporter had not sought veterinary care for the dog. The reporter also indicated that the puppy had not received any vaccines nor had it ever seen a veterinarian. The reporter was advised that given the vaccine status of the dog and the described symptoms the dogs death may have been secondary to parvo virus. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici