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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1358

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36739782

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1247

Nom du produit: Cruiser Maxx Beans Insecticide

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
    • Garantie/concentration 1.12 %
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
    • Garantie/concentration 1.7 %
  • THIAMETHOXAM
    • Garantie/concentration 22.61 %

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: On Bean Seeds

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

• General
  • Symptôme - Oedème

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - strep throat

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-36739782 - The reporter, the father of the patient, indicated that his son was exposed to a fungicide and insecticide bean seed treatment with the active ingredients thiamethoxam, fludioxonil and metalaxyl-m. The reporter indicated that his (age) son works at a bean spraying plant and applies the concentrated product to bean seeds for 10 hours at a time in a small room. During application callers son only wears a mask about 50% of the time. Per the caller all the workers take their masks off during their shift because it gets hard to breath in the room with all the dust in the air. Caller states that his son contracted strep throat and then per the caller the doctors thought that the strep throat lead to system failure which resulted in kidney failure with edema in his legs, and pulmonary edema. At the time of the call the patient had been in the hospital for a period of five days. Per the caller the patient had been treated with multiple antibiotics which have improved his symptoms but each time the antibiotics are stopped the patient goes back into kidney failure again. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with the described exposure to the product. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.