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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0984

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-4

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 100 Milverton, 5th floor

Ville: Mississauaga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-MAR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEVADA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 19525      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Maxforce Roach Killer bait gel

  • Matière active
    • HYDRAMETHYLNON
      • Inconnu

ARLA No d'homologation 30664      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Phantom Pr Insecticide spray with IGR

  • Matière active
    • CHLORFENAPYR

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Éternuement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Raideur
    • Symptôme - Ataxie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation de la tête
  • General
    • Symptôme - Se frotte le visage
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner moved into apt in November, 3 weeks later dog started sneezing occasionally, then later vomiting, evaluated by clinic, gave gi protectants. The developed neurological signs, clinic again-diagnosed thickening of intestines (enteritis/colitis suspected). Potential exposure to Maxforce,Phantom and Deltadust insecticides.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Jan 28-took to vet; Jan 29-discharged from hospital. Feb 5 took to vet, feb 6 discharged from hospital. Used PCP #s for actives, these are USA products and BASF Canada only has the tech PCP registration, not Maxforce.