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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0656

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35260485

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CONNECTICUT

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 538-282

Nom du produit: Turf Builder with Plus 2 Weed Control

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration 1.21 %
  • MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration .61 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

120

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35260485 - The reporter, a pet owner indicated that his dog was exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D and Mecoprop-p. The reporter stated that one night prior to initial contact with the registrant his 9-year-old, 120 pound, German shepherd dog ingested the product. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety but with ingestion transient gastrointestinal upset is possible. Veterinary care was recommended for any severe or persistent symptoms. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that he noticed his dog was having shortness of breath he attempted transport to the veterinary clinic but the dog died in the car while enroute to the clinic. The reporter was advised that ingestion of the product would not be expected to cause shortness of breath and death but rarely when dogs vomit the vomit is aspirated and it may cause the described symptoms. The reporter was further advised that there are other possible causes for the described symptoms especially considering the advanced age of the dog. A necropsy could help determine the cause of death. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici