Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0654

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-35116213

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29695      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Weed B Gon RTU Weed Control

• Matière active
  • IRON (PRESENT AS FEHEDTA)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Urticaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Playing on the lawn

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-35116213 - The reporter indicated that both his cat and his grandson were exposed to an herbicide containing the active ingredient iron HEDTA. The reporter applied the product to his lawn one week prior to initial contact with the registrant. One day after the product was applied the reporters (age) year old, 7 pound cat had access to the application site and the reporter indicated that his cat often eats grass and likely ate grass from the application site. About six days after product application the cat was brought to the veterinarian for inappetance, dehydration and lethargy. The veterinarian ran blood work and per the reporter the cat had liver and kidney issues. One week after product application the reporters (age) year old grandson was playing on the lawn and developed hives. The child was taken to the hospital where the hives were treated and at the time of the call the grandsons symptoms had resolved. Prior to this event the child had no known allergies. The reporter was advised that there are numerous possible causes for allergic reactions and symptoms one week after product application would not be expected. Working with a doctor was recommended to help determine an underlying cause for his grandsons allergic reaction. The reporter was further advised that regarding his cats small ingestion of the product it would only be expected to cause transient stomach irritation. With large ingestions it is possible to see more severe symptoms but exposure through ingestion of grass in the application area would only be expected to cause minor stomach irritation. Continued veterinary care was recommended for any ongoing symptoms. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that his cat was still very ill and will be taken back to the veterinarian tomorrow. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Lethargie

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Liver and kidney "issues"

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35116213 - The reporter indicated that both his cat and his grandson were exposed to an herbicide containing the active ingredient iron HEDTA. The reporter applied the product to his lawn one week prior to initial contact with the registrant. One day after the product was applied the reporters (age) year old, 7 pound cat had access to the application site and the reporter indicated that his cat often eats grass and likely ate grass from the application site. About six days after product application the cat was brought to the veterinarian for inappetance, dehydration and lethargy. The veterinarian ran blood work and per the reporter the cat had liver and kidney issues. One week after product application the reporters (age) year old grandson was playing on the lawn and developed hives. The child was taken to the hospital where the hives were treated and at the time of the call the grandsons symptoms had resolved. Prior to this event the child had no known allergies. The reporter was advised that there are numerous possible causes for allergic reactions and symptoms one week after product application would not be expected. Working with a doctor was recommended to help determine an underlying cause for his grandsons allergic reaction. The reporter was further advised that regarding his cats small ingestion of the product it would only be expected to cause transient stomach irritation. With large ingestions it is possible to see more severe symptoms but exposure through ingestion of grass in the application area would only be expected to cause minor stomach irritation. Continued veterinary care was recommended for any ongoing symptoms. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that his cat was still very ill and will be taken back to the veterinarian tomorrow. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici