Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-7169
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120155533
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-NOV-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
01-NOV-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 19211
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Integral Buckle Flea and Tick Collar For Dogs
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Autres unités: Collar
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On November 1, 2012 the owner placed the collar on the geriatric dog to treat for fleas.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Airedale Terrier Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15.0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
100.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Vomit
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - Behavior Change
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On November 1, 2012, immediately after the owner placed the collar on the dog, the owner noticed that the dog was symptomatic. On November 3, 2012 the owner removed the dog's collar. On November 7, 2012 the owner took the dog to the veterinarian. A short time later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS technician stated that the risk would typically be for dermal hypersensitivity, although mild gastrointestinal (GI) upset would be possible because the product contains a carbamate. The APSS technician also stated that without an oral exposure, signs were not expected to be as significant as those the dog was experiencing. The APSS technician recommended that the owner have her veterinarian call for information and call back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Unknown if owner contacted veterinarian before using on geriatric dog.