Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-7150

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120171770

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-DEC-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

08-DEC-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26494      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea And Tick Control For Dogs Under 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On December 8, 2012 the owner applied the product to the dog to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.0

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Cachement

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Specify - Hind Limb Weakness

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - Circling

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On the evening of December 8, 2012 the owner noticed that the dog was symptomatic. On December 9, 2012 the owner noticed that the dog was hiding, experiencing hind limb weakness and fasciculations, and circling. On December 10, 2012 the owner took the dog to the veterinarian, where a physical examination was performed and the dog was given medication to manage the diarrhea and an oral pain medication to control pain. Later that afternoon, the owner bathed the dog with liquid dish washing detergent (LDWD) and applied vitamin E to the dog; the owner continued to apply vitamin E oil. On December 12, 2012 the owner observed that the dog no longer had diarrhea, but remained symptomatic. On December 13, 2012 the owner took the dog back to the veterinarian. Later that afternoon, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that dermal irritation or contact hypersensitivity could occur, as with any topical exposure, and that in addition, some animals exhibit abnormal behavior in response to the dermal sensation (paresthesia) that may be associated with topical permethrin. The APSS veterinarian also stated that if the product were ingested, gastrointestinal (GI) upset and/or a taste reaction could occur. The APSS assistant did not provide the owner with treatment recommendations because the owner did not wish to continue the consultation.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici