Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6839

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35538621

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-NOV-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WEST VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/Tick Spray for Cats 8 fl oz

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35538621 - The reporter, a pet owner, indicated that his cats were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter applied the spray to his 19 cats approximately two weeks prior to initial contact with the registrant. Fifteen of his cats did not develop any symptoms after exposure. But approximately 72 hours after application the reporters 7-year-old cat (Subform III #1) had a severe seizure that it did not recover from and then died. The reporters other 7-year-old cat (Subform III #2) got big eyes and was staggering back and forth approximately 72 hours after product application. This cat then had a small seizure and died. The reporter also states that his 2-year-old cat (Subform III #3) died of what the reporter believes was a spider bite. The reporter refused to provide any specific symptoms that this cat had prior to its death indicating that the death of this cat was unrelated to the registrant product. The reporter was asked a number of times if the cats were separated after product application or if they might have groomed each other but the reporter refused to provide this information. The reporter did not seek veterinary care for any of his cats due to limited finances. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Eyes got big

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35538621 - The reporter, a pet owner, indicated that his cats were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter applied the spray to his 19 cats approximately two weeks prior to initial contact with the registrant. Fifteen of his cats did not develop any symptoms after exposure. But approximately 72 hours after application the reporters 7-year-old cat (Subform III #1) had a severe seizure that it did not recover from and then died. The reporters other 7-year-old cat (Subform III #2) got big eyes and was staggering back and forth approximately 72 hours after product application. This cat then had a small seizure and died. The reporter also states that his 2-year-old cat (Subform III #3) died of what the reporter believes was a spider bite. The reporter refused to provide any specific symptoms that this cat had prior to its death indicating that the death of this cat was unrelated to the registrant product. The reporter was asked a number of times if the cats were separated after product application or if they might have groomed each other but the reporter refused to provide this information. The reporter did not seek veterinary care for any of his cats due to limited finances. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "spider bite"
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35538621 - The reporter, a pet owner, indicated that his cats were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The reporter applied the spray to his 19 cats approximately two weeks prior to initial contact with the registrant. Fifteen of his cats did not develop any symptoms after exposure. But approximately 72 hours after application the reporters 7-year-old cat (Subform III #1) had a severe seizure that it did not recover from and then died. The reporters other 7-year-old cat (Subform III #2) got big eyes and was staggering back and forth approximately 72 hours after product application. This cat then had a smal seizure and died. The reporter also states that his 2-year-old cat (Subform III #3) died of what the reporter believes was a spider bite. The reporter refused to provide any specific symptoms that this cat had prior to its death indicating that the death of this cat was unrelated to the registrant product. The reporter was asked a number of times if the cats were separated after product application or if they might have groomed each other but the reporter refused to provide this information. The reporter did not seek veterinary care for any of his cats due to limited finances. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici