Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6593

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: A130109299

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

15-MAY-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719--552

Nom du produit: Remedy Ultra Herbicide

• Matière active
  • TRICLOPYR
    • Garantie/concentration 60.5

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-83

Nom du produit: Reclaim Herbicide

• Matière active
  • CLOPYRALID
    • Garantie/concentration 40.9

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The exposure was accidental, and occurred at animal owner field pasture. The owner treated the lawn with these two products mid-may. They use them every year.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser goats

3. Race

Caprine Unspecified group of 255 (Caprine)

4. Nombre d'animaux touchés

30

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Specify - pink eye

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

There has been 25-30 juvenile goats that have passed away in the past 2 months. Some started showing symptoms before the product was applied. There has been no other exposures or changes. The only thing else the goats get is deworming medications (dectomax). No veterinarians have evaluated the goats and no necropsies have been performed. As per Dr. [name], if the pesticides were used properly we would not expect anything serious from this type of exposure. Would expect GI issues within a couple of days, i.e. diarrhea, inappetence etc., but nothing life threatening. Since some signs were noted before the recent exposure took place, it indicates that there may be another cause.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Because the time course was not consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were somewhat consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.