Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6472

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130109870

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-AUG-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 13799-2

Nom du produit: Four Paws Magic Coat Flea And Tick Shampoo For Cats And Kittens

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .15 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .09 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On August 7, 2013 the owner bathed the cat with the shampoo product to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Torn Nails
  • Symptôme - Mort

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 7, 2013, shortly after being bathed with the shampoo product, the owner noticed that the cat was recumbent and bloody. The owner took cat to vet; cat was dead on arrival. Veterinarian discovered blood was from 2 torn toenails and discovered a scratch on the cats head. Veterinarian believes its a sign of a seizure. Later that day the owner's regular veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that with overdoses, seizures and death would not be expected, and signs would not be expected to develop so quickly after the exposure. The APSS veterinarian recommended that a necropsy be performed to determine the cause of the cat's death.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation and that hypertrophic cardiomyopathy was considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. On August 7, 2013 an APSS technician contacted the owner's regular veterinarian to check on the status of the necropsy; the owner's regular veterinarian was not certain if a necropsy would be done. On August 9, 2013 the owner's regular veterinarian contacted the APSS to state that the owners did not wish to pursue a necropsy.