Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6356

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35370613

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

26-OCT-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-167

Nom du produit: Ultraguard Flea/Tick Prevention for Dogs/Puppies 15-30 lbs.

• Matière active
  • ETOFENPROX
    • Garantie/concentration 55 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 1 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 10 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35370613 -The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to a spot-on product containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to their 2-year-old, 15 pound, male mixed breed dog (Subform III #1) and to his 2-year-old, 23 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) three days prior to initial contact with the registrant. About 8-10 hours later both dogs were vomiting. The following day the dogs seemed dehydrated, would not eat and were having a hard time standing. The dogs were brought the emergency veterinary clinic but they were not evaluated or treated due to financial constraints. That evening both dogs began to have seizures and then in the early morning, two days after the product had been applied both dogs died. A necropsy was recommended to help determine a cause for death but at the time of the initial call both dogs had already been buried. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

23

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Déshydratation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35370613 -The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to a spot-on product containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to their 2-year-old, 15 pound, male mixed breed dog (Subform III #1) and to his 2-year-old, 23 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) three days prior to initial contact with the registrant. About 8-10 hours later both dogs were vomiting. The following day the dogs seemed dehydrated, would not eat and were having a hard time standing. The dogs were brought the emergency veterinary clinic but they were not evaluated or treated due to financial constraints. That evening both dogs began to have seizures and then in the early morning, two days after the product had been applied both dogs died. A necropsy was recommended to help determine a cause for death but at the time of the initial call both dogs had already been buried. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici