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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-6343

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-35216941

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-OCT-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-OCT-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-79

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Powder for Dogs

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 3.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: advantage

  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Anémie
    • Symptôme - Autre
    • Specify - White Blood Cell "problems"
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-35216941 - The reporter, a pet owner, indicated that her cat was exposed to a dog insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos and to a non-registrant spot-on flea and tick product called advantage with unknown active ingredients. The reporter applied the registrant product to all the cats and dogs in her house three days prior to initial contact with the registrant to treat a significant flea infestation. The non-registrant spot-on product was applied to her 8 year old, male cat two weeks prior to initial contact with the registrant but per the reporter it was not effective at controlling the fleas. Within 24 hours of applying the registrant powder the reporters male, 8-year-old cat was lethargic, anorexic and having difficulty breathing. At the time of the initial call the cat was at the veterinary clinic where blood work showed that the cat was anemic and had some white blood cell problems. The veterinarian had not yet come to a definitive diagnosis but she was currently treating the cat with an unknown steroid and an unknown antibiotic. The reporter was advised that per package labeling this product is only meant to be used on dogs. The reporter was further advised that the described blood abnormalities are not consistent with exposure to the product and continued veterinary care was recommended to determine an underlying cause and appropriate treatment. Blood cholinesterase testing was also recommended to assist in reaching a diagnosis. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that she brought the cat home from the veterinarian and was in the process of bathing the cat when it had a seizure and died. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici