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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5797

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 361283

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street.

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-AUG-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25621      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK COLLAR FOR CATS & KITTENS

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.2

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (superficielles)
    • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • General
    • Symptôme - Fièvre
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
    • Symptôme - Perte de poids

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The reporter, a pet owner, on August 13, 2013, put one collar on a male 13 month shaven cat. Less than a week later, the cat was very quiet and and kind of sad, and for several days he was like this. One day the owner picked up him to pet and inspect him and saw a burn just on top of the neck (under the necklace). It was the size of a 5 cents piece. Owner took off the necklace immediately on the 20th of August. Also the cat on August 16th started losing his appetite. The cat was licking his back. The cat had several fevers and stopped eating. He used to weight around 6.2 pounds today he is about 3.8 pounds due to the loss of appetite. Cat taken to the veterinary on August 27th and 29th.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici