Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5569

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34809734

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-SEP-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-AUG-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 29283      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Pro Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Under 30 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Brûlure à l'oeil

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Intestinal infection

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Bladder infection

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-34809734 - The reporter, a pet owner, indicated that both she and her dog were exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter applied the product to her 3-year-old, 8 pound, male neutered Pomeranian (Subform III #2) twenty four days prior to initial contact with the registrant and by the next day the dog was scratching and had hair loss. The reporter bathed the dog that day and while bathing the dog the reporter (Subform III #1) thought she got some of the product in her eye. The dog was brought to the veterinarian for what the reporter described was a third degree burn and at the time of the initial call the dog still had a scar where the hair had not regrown. The reporter indicated that she went to the doctor for her ocular exposure. The doctor flushed her eye and prescribed an unknown eye drop which was applied for 10 days. Also, per the reporter, the ocular exposure had resulted in the product seeping into her blood stream and consequently the exposure caused her to suffer from a bladder and an intestinal infection. The reporter was advised that the product is an irritant but is not a corrosive and would not be expected to cause the described symptoms. Some animals are allergic to the product and transient dermal effects may be seen in these animals. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34809734 - The reporter, a pet owner, indicated that both she and her dog were exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter applied the product to her 3-year-old, 8 pound, male neutered Pomeranian (Subform III #2) twenty four days prior to initial contact with the registrant and by the next day the dog was scratching and had hair loss. The reporter bathed the dog that day and while bathing the dog the reporter (Subform III #1) thought she got some of the product in her eye. The dog was brought to the veterinarian for what the reporter described was a third degree burn and at the time of the initial call the dog still had a scar where the hair had not regrown. The reporter indicated that she went to the doctor for her ocular exposure. The doctor flushed her eye and prescribed an unknown eye drop which was applied for 10 days. Also, per the reporter, the ocular exposure had resulted in the product seeping into her blood stream and consequently the exposure caused her to suffer from a bladder and an intestinal infection. The reporter was advised that the product is an irritant but is not a corrosive and would not be expected to cause the described symptoms. Some animals are allergic to the product and transient dermal effects may be seen in these animals. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici