Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5419

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1218363

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S. C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

31-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27106      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Ant Roach and Earwig Bug Killer 16A 350g

• Matière active
  • PERMETHRIN
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypertension artérielle
  • Symptôme - Palpitations

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Bouche sèche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/1/2013 Caller sprayed product last night in the home behind the stove, refrigerator, freezer, and washer. About 2 hours later, caller developed chest palpitations and a dry mouth. Caller believes this may be due to his previously existing anxiety disorder. The symptoms resolved overnight. Callback was completed with the original caller on 8/8/2013. Caller states that he developed blood pressure problems over the past 4 days, and saw his doctor this morning. He was given blood pressure medication, and states that his high blood pressure has resolved.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredient used in this product a definitive causal relationship cannot be established. The product use history lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with this product occurred during application, the type of signs and symptoms reported by this patient are not consistent with the toxicological profile of the ingredients used in this product. This patient has a prior history of an anxiety disorder which would offer a reasonable clinical explanation for the appearance of the reported signs and symptoms.