Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-5190

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-06230

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773 95

Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS

• Matière active
  • INDOXACARB TECHNICAL
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 42.5 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 23 Jul 2013, an emergency veterinarian reported, to the ASPCA, that a cat received an application of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 11 lb and up to 22 lb) and had a reaction. The product was purchased from another veterinary clinic. The dog product was accidently applied to the cat to treat fleas. The cat had an isolated seizure and tremors. ASPCA recommended to bathe the cat and provide supportive care. Extra label use due to accidental application on incorrect species. The lot number is not available due to not being provided in ASPCA report. Follow up pending. Follow-up on 29 Jul 2013, by the ASPCA, revealed the cat died on 25 Jul 2013. No further details were available in the ASPCA report. Follow-up with the emergency veterinarian revealed that treatment was being provided to the cat, the cat declined, became unresponsive and died on 25 Jul 2013. A necropsy was not performed. No further information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic long hair cross

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15.8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - absence de réponse

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 23 Jul 2013, an emergency veterinarian reported, to the ASPCA, that a cat received an application of Activyl Tick Plus for Dogs and Puppies (over 11 lb and up to 22 lb) and had a reaction. The product was purchased from another veterinary clinic. The dog product was accidently applied to the cat to treat fleas. The cat had an isolated seizure and tremors. ASPCA recommended to bathe the cat and provide supportive care. Extra label use due to accidental application on incorrect species. The lot number is not available due to not being provided in ASPCA report. Follow-up pending. Follow-up on 29 Jul 2013, by the ASPCA, revealed the cat died on 25 Jul 2013. No further details were available in the ASPCA report. Follow-up with the emergency veterinarian revealed that treatment was being provided to the cat, the cat declined, became unresponsive and died on 25 Jul 2013. A necropsy was not performed. No further information expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici