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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4918

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-34568632

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

26-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1431

Nom du produit: Gramoxone 2.0 SL

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Garantie/concentration 30.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Soybean

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Pygmy

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34568632 - The reporter, a pet owner, indicated that his goats were exposed to an herbicidal product containing the active ingredient Paraquat and to other non-registrant products (Glory Herbicide, Valor XLT and Crop Oil Concentrate) with unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied to a nearby soybean field seven days prior to initial contact with the registrant and during application some drift went onto the reporters property which per the reporter caused spots on some of his plant leaves and stunting of some plants. The reporter stated that less than seven days after product application one of his baby pygmy goats died (Subform III #1) and approximately 17 days after product application one of his adult pygmy goats (Subform III #2) died. The reporter did not indicate if the goats had any symptoms prior to their death or if any veterinary care was provided. The reporter did indicate that his other pygmy goats suffered from bloated and inflamed guts but when the reporter was contacted 13 days after initial contact with the registrant he indicated that these goats had received veterinary care and the symptoms had resolved. The reporter was advised that grazing on foliage that had been exposed to gramoxone drift is not recommended but studies have shown that grazing on gramoxone treated foliage is not lethal. The reporter confirmed that it could be coincidence that his goats got sick around the time of the drift. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Pygmy Goat

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34568632 - The reporter, a pet owner, indicated that his goats were exposed to an herbicidal product containing the active ingredient Paraquat and to other non-registrant products (Glory Herbicide, Valor XLT and Crop Oil Concentrate) with unknown active ingredients. The reporter stated that the product was applied to a nearby soybean field seven days prior to initial contact with the registrant and during application some drift went onto the reporters property which per the reporter caused spots on some of his plant leaves and stunting of some plants. The reporter stated that less than seven days after product application one of his baby pygmy goats died (Subform III #1) and approximately 17 days after product application one of his adult pygmy goats (Subform III #2) died. The reporter did not indicate if the goats had any symptoms prior to their death or if any veterinary care was provided. The reporter did indicate that his other pygmy goats suffered from bloated and inflamed guts but when the reporter was contacted 13 days after initial contact with the registrant he indicated that these goats had received veterinary care and the symptoms had resolved. The reporter was advised that grazing on foliage that had been exposed to gramoxone drift is not recommended but studies have shown that grazing on gramoxone treated foliage is not lethal. The reporter confirmed that it could be coincidence that his goats got sick around the time of the drift. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici