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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4830

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27169      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: THE SPIDER AND INSECTS DESTROYER

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The pesticide was applied by a licensed exterminator to my neighbors home 2 feet from my property by way of power washing their whole home with this spray, not just eaves and windows. The only information the exterminator was able to give me was this label and it appeared as if he himself was unsure of what he was spraying or did not want to tell me. This spray was also applied to 3 other homes the same day and we are less than 40 feet from Lake (name) and they did wear respirators but were not advised of any danger to this pesticide and actually were told it was water soluable and not dangerous what ever that means.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée
    • Specify - experienced rapid heart beat
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Douleur à la poitrine
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Mal de gorge
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Autre
    • Specify - lung scarring

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Even though I was not informed of any danger by the exterminator chose to wear a respirator to protect myself while they were spraying , my wife left for the day as she has chronic bronchitis. After the exterminator left I removed the respirator and continued to work cleaning off my home as the spray coated not only my home, out door furniture, herbs and water system. I myself then experienced rapid heart beat, trouble breathing, and chest pains, sore throat, and cough, in all appearances I thought I was having a heart attack so rushed to the emergency where I was treated and received X-rays and evaluation explaining to the doctor what had happened. I was told I had toxic poisoning and my lungs where now scarred. My wife experienced the same thing even.I am not sure how long this pesticide lingers as I was not informed even what was being sprayed until I begged for this information and they would not supply me with any more, either they did not know or were not being co-operative. We have had more than one incident in this area with exterminators making my dog ill and not advising of their presence. A report of this is at the vets where she also had toxic poisoning symptoms. I feel that this product even if it is a government approved is being mis-used by so-called exterminators, making humans sick, spraying less than 50 feet from the lake and killing honey bees. Baby birds are dropping dead. This spray is being used for cosmetic use only because people do not like spider webs and poop on their siding and making us ill. We are also close to a Provincial Park and if this is a danger to a domestic animal and humans what is it doing to the fish and wild life.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.