Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4451

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-34360284

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

01-FEB-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-834

Nom du produit: Barricade 65 WG

• Matière active
  • PRODIAMINE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1091

Nom du produit: Reward Landscape and Aquatic Herbicide

• Matière active
  • DIQUAT
    • Garantie/concentration 37.3 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1084

Nom du produit: Fusilade II turf and ornamental herbicide

• Matière active
  • FLUAZIFOP-P-BUTYL
    • Garantie/concentration 24.5 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Daconil 2787 Flowable Fungicide

• Matière active
  • CHLOROTHALONIL
    • Garantie/concentration 40.4 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Myeolodysplastic syndrome
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "toxic injury to internal organs"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-34360284 - The reporter, a registrant employee, indicated that an adult male was exposed to numerous registrant herbicides and fungicides containing the active ingredients prodiamine, diquat, Fluazifop-p-butyl and Chlorothalonil and to numerous non-registrant products with unknown active ingredients. The reporter indicated that the registrants legal department was made aware of the case on September 11, 2012 and litigation for the case is currently pending. Per the reporter an adult male alleges that he was exposed to numerous chemicals through his work (occupation was not provided) in the time period spanning from 1989 to 2011. Sometime around February 20ll the patient was hospitalized and diagnosed with myeolodysplastic syndrome. The patient also alleges that he suffered from other unnamed toxic injuries to unspecified internal organs. The amount of time the patient stayed in the hospital, the treatment provided and the duration of symptoms was not provided. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.