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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4413

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130087212

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-JUN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-274-11787

Nom du produit: Starbar Improved Golden Malrin Fly Bait 1% Methomyl

  • Matière active
    • (Z)-9-TRICOSENE
      • Garantie/concentration .025 %
    • METHOMYL
      • Garantie/concentration 1 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

65.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Intentional poison./Empois. intentionnel

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On June 27, 2013 the owner discovered that the dog had died. Later that morning the owner took the dog to his regular veterinarian, where a necropsy was performed. The stomach contents revealed splintered bones (possibly chicken or pork), plastic, and little yellow granules. The owner's regular veterinarian separated and saved the yellow granules and the food; the regular veterinarian observed that the dog only eats from a self-feeder, but he couldn't guarantee that the dog didn't get into the trash. On the evening of June 27, 2013 the owner's regular veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that Methomyl is a potent, dangerous, carbamate insecticide and that dogs ingesting the product would typically be at risk for acute onset, severe cholinesterase inhibition and toxicosis, including the possibility of acute death. The APSS referred the owner's regular veterinarian to a diagnostic laboratory for toxicology on the dog's stomach contents.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. Intentional poisoning of dog suspected. Product has not been yellow since 1995.