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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-4261

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-34321082

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-125

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/ Tick Spray for Dogs

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 1.08 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Great Dane

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

110

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Douleur
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - Hind limbs "not working"

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-34321082 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to an insecticidal spray containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter indicated that he applied the spray to his 10 year old, 110 pound, male Great Dane eight days prior to initial contact with the registrant. Seven days after the product was applied the reporter indicated that the dog was reluctant to rise and did not get up to great him when he returned from work. The following day, the dog vocalized when it lifted its head and it would not get up at all; per the reporter the dog was fine in the front legs but the back legs just did not work and the reporter also thought that the dog was experiencing pain in the back legs. The reporter was advised that if the dog was suffering from systemic toxicity generalized symptoms would be expected; not focal symptoms as described. The reporter was further advised to bath his dog with a non-insecticidal shampoo and to seek veterinary care as soon as possible for diagnosis and appropriate treatment of the described symptoms. On follow- up call, three days later, the reporter indicated that his dog passed away on the day of initial contact before veterinary care could be provided. Per the reporter, just prior to the dogs death it was having a hard time breathing, it then took 2 deep breaths and passed away. A necropsy was offered to help determine the cause of death. The reporter initially expressed in an interest in having a necropsy performed but never requested necropsy submission paperwork. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici