Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-4254
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-34228229
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-JUL-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
05-JUL-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29282
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Ultraguard Pro Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 30 pounds
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Toy Poodle
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-34228229 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter states that she applied the product to her, male, 6 pound toy poodle two days prior to initial contact with the registrant and since applying the product the dog has been scratching and chewing excessively. Per her veterinarians recommendations she has been giving the dog Benadryl but it has not helped. The reporter was advised that per package labeling the product should be applied to dogs over 30 pounds and is not meant for her 6 pound dog. Some animals can experience transient parasthesia after product application. Bathing with a non-insecticidal shampoo was advised and veterinary care was recommended for any persistent symptoms. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that the dogs symptoms had improved one day earlier and were now completely resolved. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici