Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-4213
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013TH130
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-AUG-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NEW BRUNSWICK
6. Date de la première observation de l'incident.
30-JUL-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27660
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: advantage 55
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
2.5
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boston Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15.8
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Rougeurs de la peau
- Peau
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Dermatite
- Specify - crusts
- Symptôme - Douleur de la peau
- Symptôme - Inflammation de la peau
- Symptôme - Autre
- Specify - Thickened skin
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Baxter is 7.5yr old m/n Boston terrier (15kg). His owner applied advantage 55 to back of the neck July 29th. Owners have applied Advantage in the past with no issues. The following day the skin at the application site appeared red and swollen. Several days later however, it had progressed to patchy alopecia, crusting and Baxter was very uncomfortable. The owner had been medicating at home with Viaderm ointment. On exan Aug 7 the area was clipped and cleaned. The skin underneath very inflamed and thickened as well. The skin was scrubbed with chlorhexidine scrub to remove crusts. Skin impressions show cocci bacteria and wbc's.Treated with Convenia 1.6mL SQ. Dexamethasone 0.25mg/kg IM once. Start prednisone 5mg PO SID for 10 days to reduce inflammation. Sent owner home with chlorhexidine scrub to clean. Plan for recheck in 10 days- sooner if no significant improvement.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici