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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3922

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013 - 0001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Interprovincial Cooperative Limited

Adresse: 945 Marion Street

Ville: Winnipeg

État: Manitoba

Pays: Canada

Code postal /Zip: R2J0K7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUL-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JUN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29775      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Matrix Herbicide Solution

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Tank tote / Cuve

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Product was being pumped from container into 10 L jugs

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

When a customer opened the cap of a 960 L tote (with the tote valve fully open) containing Matrix Herbicide Solution, the product sprayed the customer from their shoulders to their boots. The customer was able to reseal the container and showered thoroughly immediately following the incident and has not reported any adverse symptoms or conditions.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The chemical was released on to concrete which was cleaned up by the retailer (name). The defective container was taken back and the product was replaced by the retailer. The retailer has compensated the customer for new boots and a cellular telephone.