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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3396

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-33734435

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 30145      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Weed B Gon RTS Weed Control

• Matière active
  • IRON (PRESENT AS FEHEDTA)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

17.73

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Specify - soft stool

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Sang
  • Symptôme - Leucopénie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Specify - painful cranial abdomen

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33734435 - The reporter, a veterinarian, indicated that a cat may have been exposed to an herbicide product containing the active ingredient iron HEDTA. The veterinarian reported that a 5-year-old, male, 17.73 pound, domestic short hair was seen ingesting some grass from an application area. It was not indicated when the product was applied and how soon the cat was in the area ingesting the grass after application. At the time of initial contact, the reporter indicates that the cat is suffering from general malaise, has soft stool and a painful cranial abdomen. The reporter was advised that ingestions of small amounts of the product may result in transient gastrointestinal irritation and very large ingestions could result in iron toxicity and corrosive effects to the gastrointestinal tract. The reporter was further advised that ingestion of grass in the application area would typically result in very minimal exposures to the product and is unlikely to pose a toxicity concern. The reporter was encouraged to consider other etiologies for the described symptoms. On follow-up call, six days later, the reporter indicated that the cat was treated in the hospital for one day with ampicillin, buprenorphine, subcutaneous fluids and activated charcoal. PLI testing looking for pancreatits was negative and blood work showed a stress leukogram with mild decreases in lymphocytes. The animal had diarrhea for one day and then symptoms resolved. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici