Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-3394
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-33540806
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC
Adresse: 14111 Scottslawn Road
Ville: Marysville
État: Ohio
Pays: USA
Code postal /Zip: 43041
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
02-MAY-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-MAY-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 239-2682
Nom du produit: Weed-B-Gon Ready-to-use
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- Garantie/concentration .12 %
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .05 %
- MECOPROP-P (PRESENT AS AMINE SALT)
- Garantie/concentration .22 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Chinese Crested
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.66
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Frissons
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser chewed on a hose that had been used to spray the product
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-33540806 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D, Mecoprop-p and Dicamba. The reporter states that one day prior to initial contact with the registrant her 8 month old, 11 pound, female Chinese Crested dog chewed on, but did not ingest, a hose that had been used to spray this product. That night the dog had the chills, diarrhea and was lethargic. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety, if ingested it may cause transient gastrointestinal irritation; veterinary care was advised for any severe or persistent symptoms. On follow-up call fifteen days later the reporter indicated that her dog died on the night of initial contact. The reporter stated that she did take the dog to the veterinarian who indicated that the dog was bleeding internally and had bloody diarrhea and per the reporter the veterinarian indicated to her that the dog had been poisoned. The reporter was advised that internal bleeding is not expected with exposure to this product. The reporter was asked if her dog might have been exposed to a long acting anti-coagulant rodenticide but she indicated that the dog had not been exposed to a rodenticide. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici