Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3271

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013AM162

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556 144

Nom du produit: K9 Advantix II extra large dog

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 8.8 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 44 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .44 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

One vial of K9 Advantix II extra large dog was applied topically by the owner to one spot on the dorsal midline.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Crossbreed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Specify - coughing up white phlegm

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur
  • Specify - dry heaves
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

• General
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Specify - gums appeared very pale

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gonflement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - gastric torsion

• General
  • Symptôme - Néoplasie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller applied product to dog 3 hours ago. Dog developed vomiting 1.5 hours ago. Dog vomited "40" times. Caller did not witness dog ingesting product, but believes this is what happened. Caller phoned his DVM and the receptionist told caller the dog was "dying from the product". Caller is bathing dog now with dish soap. [Name] called back and stated that her dog died before she was able to get it to dvm. She expressed her concerns with the product and stated "she is going to take to company to court". Cb from owner at 10:51pm: Apparently Max ate dinner as usual this evening. After application, he developed vomiting and owner sent dog outside. Owner believes dog vomited 40 times outside. When dog came back in, he was gagging and coughing up white phlegm, then just had dry heaves. His gums appeared very pale. Dog became bloated about 1 hour ago. After phoning SCI, owner was bathing dog with dish soap, when dog became dypsnic, lyed down in the shower, and died. The attending veterinarian will be performing a gross necropsy on Max this evening to try to determine the cause of death. A gross necropsy was performed on 21Jun11. It is suspected the cause of death was due to gastric torsion. Max also had pancreatic abnormalities indicative of a neoplasia.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Signs are not expected after topical product application as inconsistent with the pharmaco-toxicological product profile. It was deemed the cause of death was due to gastric torsion and the suspected pancreatic disorder and not product related.