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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-3176

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-33699524

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-MAY-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

13-MAY-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26490      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 30 lbs. (Canada)

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Springer Spaniel

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • Peau
    • Symptôme - Irritation de la peau

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33699524 - The reporter, a pet owner, indicated that his two dogs were exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredient permethrin and methoprene. The reporter states that he applied the product to his 5 year old Springer Spaniel (Subform III #1) and to a second Springer Spaniel (Subform III #2) four days prior to initial contact with the registrant. The reporter had applied the same product last year to his two dogs without incident but after application this time his 5 year old springer seemed nervous and was sitting down more which the pet owner thought was an indication that the dog was uncomfortable and the other springer appeared to be suffering form a deviated tail. On the morning of initial contact the reporter had brought his dogs to his veterinarian. The veterinarian indicated that the dogs may be suffering from dermal irritation and she bathed both dogs and applied vitamin E oil. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Springer Spaniel

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Deviated tail

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33699524 - The reporter, a pet owner, indicated that his two dogs were exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredient permethrin and methoprene. The reporter states that he applied the product to his 5 year old Springer Spaniel (Subform III #1) and to a second Springer Spaniel (Subform III #2) four days prior to initial contact with the registrant. The reporter had applied the same product last year to his two dogs without incident but after application this time his 5 year old springer seemed nervous and was sitting down more which the pet owner thought was an indication that the dog was uncomfortable and the other springer appeared to be suffering form a deviated tail. On the morning of initial contact the reporter had brought his dogs to his veterinarian. The veterinarian indicated that the dogs may be suffering from dermal irritation and she bathed both dogs and applied vitamin E oil. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici