Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2936

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2013-US-03136

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-95

Nom du produit: ACTIVYL TICK PLUS

• Matière active
  • INDOXACARB TECHNICAL
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 42.5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.5

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On 30 Apr 2013 a hospital manager called to report red and itchy skin reaction several hours after the Activyl Tick Plus Small Dog/Puppies 11 to 22 lbs was applied. The date of application is unknown, the dog recovered after 2 to 3 days after initial application with no treatment given. The dog had a history of heart disease, and recently the dog had a stroke and would not eat or drink. The owners decided to have the dog euthanized on 26 Apr 2013. This was not product related. The product purchased at the veterinary clinic. No more information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Accident cérébrovasculaire

• General
  • Symptôme - Adipsie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 30 Apr 2013 a hospital manager called to report red and itchy skin reaction several hours after the Activyl Tick Plus Small Dog/Puppies 11 to 22 lbs was applied. The date of application is unknown, the dog recovered after 2 to 3 days after initial application with no treatment given. The dog had a history of heart disease, and recently the dog had a stroke and would not eat or drink. The owners decided to have the dog euthanized on 26 Apr 2013. This was not product related. The product purchased at the veterinary clinic. No more information expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici