Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2843

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120177241

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-DEC-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-DEC-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-811-270

Nom du produit: Adams Flea And Tick Spot On For Dogs For Use Only On Extra Large Dogs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 3.6 %
  • ETOFENPROX
    • Garantie/concentration 30 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.23

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Déprimé

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Infection à Parvovirus
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On December 24, 2012, sometime after the puppy may have accidentally ingested some of the product, the owner noticed that the puppy was subdued and later started having diarrhea. On December 25, 2012 the owner noticed that the puppy was depressed and anorexic. A short time later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that if the puppy had chewed on the applicator the day before and had ingested a drop or 2 of residue, drooling and/or a bad taste reaction would have been expected. The APSS veterinarian also stated that the puppy's signs were not consistent with an oral exposure to the product and suspected that the puppy might have parvovirus. The APSS veterinarian recommended that the owner isolate the puppy from the other 2 puppies in the house and wipe up any accident sites with a bleach and water solution, take the puppy to the veterinarian that day if possible and especially if the puppy became more depressed or started to vomit, call back with questions, and have her veterinarian call for information.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. On December 27, 2012 an APSS assistant called the owner to update the case. The owner stated that she took the puppy to the clinic on December 26, 2012 and that the puppy tested positive for parvovirus. The owner also stated that the dog had died on the morning of December 27, 2012. The APSS veterinarian stated that that parvovirus was considered to have a high likelihood of causing the clinical situation. A necropsy was not available.