Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-2560
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: A120129836
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-SEP-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-SEP-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27615
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Vantage Plus Max Herbicide Solution
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
110
Autres unités: /7.5L
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The caller's father diluted product at a ratio of 110 ml of product in 7.5 L water. Dog was outside during spraying and may have licked some of the treated areas.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Miniature Pinscher
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Salivation
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Déshydratation
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Specify - tremoring
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. Owner diluted product at ratio of 110 ml product in 7.5 L water. Dog was outside during spraying and may have licked some treated areas. At about 13:00 the dog developed severe diarrhea, is tremoring, drooling, and is now dehydrated. Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
Glyphosate is an amino acid inhibitor that affects the shikimic pathway in plants. Mammals do not have this pathway. Glyphosate is considered practically non-toxic via dermal and oral routes. However, the formulation frequently includes surfactants that can be irritating. Most yard use products will cause no more than mild self-limiting GI upset.