Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2558

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS12091800

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

16-SEP-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 14879      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Lorsban 4E Insecticide

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A homeowner hired a professional exterminator to spray the inside of their house for fleas. The homeowner saw the applicator mix 500 to 750 mL of a thick white product with 4 to 5 Litres of water. The solution was then applied throughout the house. The smell was very strong. The homeowner noticed a 10 L plastic jug in the truck with a "Lorsban 4E" label on it. He confronted the applicator about it but the applicator strongly denied that he used Lorsban. The smell was very strong at first, but diminished after 36 - 48 hours.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Product applied in a home by exterminator

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

A homeowner hired a professional exterminator to spray the inside of their house for fleas. They were initially going to use Dragnet and then told the homeowner they were going to use a newer, more effective product. The homeowner saw the applicator mix 500 to 750 mL of a thick white product with 4 to 5 Litres of water. The solution was then applied throughout the house. The smell was very strong. The homeowner noticed a 10 L plastic jug in the truck with a "Lorsban 4E" label on it. He confronted the applicator about it but the applicator strongly denied that he used Lorsban. The smell was very strong at first, but diminished after 36 - 48 hours. The wife of the homeowner complained of a headache on the first day, either from the smell or from the stress of the situation. The headache went away within 24 hours.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.