Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2524

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 130032098

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-APR-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

01-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 2 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : Owner applied 3 bottles of this product to a 200x200ft area July 30, 2012. Dog was seen eating grass from this area August 1, 2012.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Adipsie

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• General
  • Symptôme - Mort

• Peau
  • Symptôme - Urticaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit
  • Specify - innapetence

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé
  • Specify - curl up in a ball

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Evidence exposure occurred on Jul 30, 2012 at 12:00 PM CDT (possible ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : Owner applied 3 bottles of this product to a 200x200ft area July 30, 2012. Dog was seen eating grass from this area August 1, 2012. Symptoms started that day. She would curl up in a ball in the home and shake. Owner also described her having tufts of hair standing up all over her body. Has been vomiting about once daily and having diarrhea on and off since August. Hives resolved after 4-5 days. Mild inappetance and adipsia began in September. Since November, owner has been force feeding canned food. Has seen 3 vets since exposure. She has been on antibiotics, milk thistle, and B12 shots. (Mar 14, 2013 at 11:15 AM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at very low risk of developing clinical signs. I

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici