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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2378

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-33101448

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 21084      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Weatherblock XT Bait Ratak + Rodenticide

• Matière active
  • BRODIFACOUM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Australian Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

40

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Sang
  • Symptôme - Coagulation anormale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-33101448 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog may have been exposed to a rodenticide containing the active ingredient brodifacoum. The reporter indicated that on the day of initial contact her neighbor had seen her 40 pound, 9-month-old, Australian Shepherd in an area where some bait had been placed but ingestion of the bait was not observed. The reporter also indicated that her dog had access to the neighbors house two weeks prior to initial contact and may have ingested some bait at that time as well although that ingestion was not witnessed either. The reporter was advised to take her dog to the veterinarian where the antidote, vitamin K1, could be prescribed if needed. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that she took her dog to the veterinarian one day after initial contact. The veterinarian measured her dogs prothrombin time, found that it was prolonged and started the dog on a 21 day course of vitamin K1. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici