Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1612

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #1-29452732

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 1735 Market Street

Ville: Philadelphia

État: PA

Pays: USA

Code postal /Zip: 19103

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-MAR-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

17-MAR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 279-3265

Nom du produit: Quicksilver T O Herbicide

• Matière active
  • CARFENTRAZONE-ETHYL

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Koi

4. Nombre d'animaux touchés

16

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-29452732-The reporter, a manager of an estate, indicates an animal may have been exposed to an herbicide containing the active ingredient carfentrazone-ethyl. The reporter indicates three days prior to his initial report the product was diluted 16 ml to 4 gallons of water and applied near the edge of a 7000 gallon Koi pond. The caller acknowledged the product was used contrary to the label recommendations. He indicated the night after application there was a heavy rain and may have been significant run off from the application area into the fish pond. The reporter indicated 16 koi fish had been dead the morning after the rain. The reporter indicated the pond was then drained to a 3 inch level, refilled, and additives meant to boost the immune system of the fish placed in the pond. He reported he had taken water samples for evaluation but was concerned about the remaining fish in the pond. He was unable to provide a discreet number of animals that may have been exposed. He asked about ecological fate. The caller was advised of environmental degradation and ecotoxicologic data available. He was also advised factors involved in fish kills can include a low level of dissolved oxygen, pollutants, disease, temperature extremes, excessive vegetation, predation, and turnover (mixing of water layers). No follow up was obtained. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici