Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1595

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1073733

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-NOV-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

13-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-80-3240

Nom du produit: Tomcat All Weather Bait Chunx

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .005 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

90.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Spasme musculaire

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• General
  • Symptôme - Apathie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - absence de réponse

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Symptôme - Spasme musculaire
  • Specify - leg, mouth, and neck spasms

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/14/2012 9:55:46 PM The pet owner was calling to report the death of his pet after ingesting this product; however, the details of the case were difficult to obtain. The pet owner stated that his dog had ingested a large amount of greasy food" the night prior and began to display vomiting and agitation. Because of this, the dog was kept in the owners kitchen for the night so that any additional vomiting could be easily cleaned. When the pet owner awoke on 11/14/12 to find the dog lethargic and having difficulty breathing. He also noticed crumbs of bait on the kitchen floor which were remnants of bait blocks that his wife had crushed and spread around the kitchen. He was unable to estimate how many blocks the dog may have had access to but stated that his wife used the entire pail (he was unwilling to obtain the weight from the product pail). The dog was taken to a veterinarian in the morning and was treated with Vitamin K1 and penicillin (unspecified routes of administration) and then discharged home. Later in the day the dogs lethargy worsened considerably, he continued to have difficulty breathing and was unable to rise and walk. The owners, fearing he was cold, wrapped him in an electric blanket. Sometime after this point, the dog developed leg spasms which spread to his neck and mouth. Shortly after this the dog became listless, unresponsive and died. There were no reported diagnoses or laboratory tests from the veterinarian.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.