Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-1405
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-32297384
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-DEC-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
16-DEC-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1050
Nom du produit: Talon G Rodenticide Bait Pack Mini Pellets
- Matière active
- BRODIFACOUM
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boxer
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.33
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
30
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-32297384 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a rodenticide containing the active ingredient brodifacoum. The reporter indicated that her 30 pound, 4-month-old, Boxer ingested the product in the evening one day prior to initial contact with the registrant and soon after the dog suffered from diarrhea. The reporter also indicated that she just adopted the puppy and she thinks that the dog was sick prior to adoption: The dog had been vomiting for 3-4 days prior to initial contact. The reporter does not know if the puppy is up to date on vaccines. The reporter was advised that symptoms from product exposure would not be expected for 2-5 days after product exposure and to seek veterinary care. On follow-up, one day later, the reporter indicated that on the evening of initial contact her puppy suffered from bloody diarrhea and then shortly after that died. The reporter did not seek veterinary care for her dog. The reporter was advised that it is unlikely that the dogs illness was from product exposure since symptoms first developed prior to contact with the product. The reporter was further advised that the described symptoms may are seen with parvovirus a disease that is seen in young puppies. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici