Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1284

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012TH141

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-SEP-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: K9 advantix

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Afghan

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Démarche anormale
  • Symptôme - Posture anormale
  • Symptôme - Allongé

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - enlarged thoracic lymph nodes
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - rolling

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Défécation inappropriée

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - paddling
  • Symptôme - Autre
  • Specify - dog was knuckling

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

6

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner applied product at 7:30 AM. Product is from another clinic. Dog brought to clinic by 8:30. Product was applied and dog taken for walk, dog started stumbling on walk. Owner reports dog fell down and had a seizure. Dog was paddling and rolling around. Dog defecated in house. Pet arrived at clinic non-responsive and in lateral recumbency. By 10:30 AM dog was responsive and sitting in sternal. Dog exhibits shiff Sherrington posture if moved into left lateral, fine in right lateral. Enlarged lymph nodes noted on chest radiograph. Bloodwork shows high white cell count/eosiniphil count but was not confirmed with a manual count. Lymph nodes may be enlarged. Pet was bathed at clinic shortly after arrival. Owners declined further work up. Dog was knuckling slightly on right hind at discharge.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici