Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1031

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120117709

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 73049-300-2724

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Sponge On

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 3 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .3 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On August 19, 2012 the owner applied the product to the cat to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• General
  • Symptôme - Faiblesse

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Specify - Head Tremors

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 19, 2012, the owner noticed that the cat was drooling. On August 20, 2012 the owner noticed that the cat was weak. On August 21, 2012 the owner observed that the cat was ataxic. Later that day, the owner called her regular veterinarian, who advised her to bathe the cat with liquid dish washing detergent (LDWD); the owner bathed the cat per her regular veterinarian's recommendation that evening. Shortly after the owner bathed the cat, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian recommended that the owner bathe the cat with LDWD again, take the cat to the veterinarian, call back with questions, and confine the cat to a small room.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. A short time after contacting the APSS on August 21, 2012, the owner called back to update the case; she stated that she had just bathed the pet with LDWD. On August 22, 2012 the owner called the APSS to update the case. The owner stated that the cat was getting worse and that the cat had started to experience head tremors and vomiting that day. The APSS veterinarian had the owner check the cat's gums, and the owner noticed that the mucous membranes were pale in color. The APSS veterinarian recommended that the owner take the cat to the veterinarian and have the veterinarian call for information. On August 25, 2012 the owner contacted the APSS to update the case. The owner stated that on August 23, 2012 the cat was vocalizing, and about an hour later the cat died. The owner stated that she did not take the cat to the veterinarian. A necropsy was not available because the cat's body had already been buried.