Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1021

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120107009

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25582      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vet Kem Siphotrol 2000 Double Action Premise Treatment

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The owner sprayed the product inside the home for a week, and sometime between July 25 and July 27, 2012 the dog was accidentally exposed to the product by an unknown route.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Paralysie
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Se lèche

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Incontinence fécale

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • Specify - elevated serum liver enzymes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 1, 2012 the dog had elevated serum liver enzymes and elevated liver enzymes. Between July 24 and July 26, 2012 the owner applied melaleuca alternifolia oil to the dog. Several hours after the owner noticed those signs, she took the dog to the veterinarian, where the dog was given an enema and a flea product was applied to the dog. Between July 25 and July 27, 2012 the owner observed that the dog was paralyzed. Later during that same time range, the owner believed the dog was also exposed by an unknown route to the Vet Kem spray product. Several hours later, during that same time range, the owner observed that the dog was ataxic and was licking. Between July 26 and July 28, 2012, the owner noticed that the dog had fecal incontinence; later on, the owner also observed that the dog was no longer paralyzed or ataxic and had recovered from the fecal incontinence as well. On July 28, 2012 the owner observed that the dog's pre-existing liver enzyme elevations worsened. On August 1, 2012 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the risk with the melaleuca alernifolia oil was for ataxia, weakness, hypothermia, and even collapse and that very rarely liver enzyme elevations could be seen. The APSS veterinarian also stated that if the Vet Kem spray product had been ingested, nothing more than mild gastrointestinal (GI) upset would be expected and that if the dog was exposed dermally, dermal irritation could be seen. The APSS veterinarian said that nothing more than mild dermal irritation would be expected from an exposure to the flea product that the owner's regular veterinarian applied to the dog. The APSS veterinarian recommended that the owner take the dog to the veterinarian, have the veterinarian call for information, have the veterinarian perform a diagnostic evaluation, and call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the melaleuca alternifolia oil was considered to have a medium likelihood of causing the clinical situation and that that the Vet Kem spray product and the flea product applied directly to the dog were considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. A follow up was not performed, because additional information was not expected.