Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0340

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110143603

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-NOV-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

09-NOV-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28382      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Dual Action Flea And Tick Spray For Cats And Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 9, 2011 the owner sprayed two cats with the product to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.46

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation
  • Symptôme - Perte d'appétit
  • Symptôme - Anorexie
  • Specify - inappetent

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 9, 2011 the owner noticed the cat groomed herself after the product was applied and began drooling. Later that morning the owner observed that the cat was inappetent. Later that day, the owner took the cat to the veterinarian, where she was bathed with dish soap and an Elizabethan collar was placed on her. On November 10, 2011 the owner observed that the cat had fully recovered. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the signs were consistent with a taste reaction and were expected to be self-limiting. The APSS veterinarian also stated that no long term problems were expected. The APSS veterinarian referred the owner to the manufacturer to discuss a refund.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Signs expected to be mild and self limiting.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.67

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation
  • Symptôme - Perte d'appétit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 9, 2011 the owner noticed the cat groomed himself after the product was applied and began drooling. Later that morning, the owner observed that the cat was inappetent. Later that day, the owner took the cat to the veterinarian, where he was bathed with dish soap and an Elizabethan collar was placed on him. On November 10, 2011 the owner observed that the cat had fully recovered. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the signs were consistent with a taste reaction and were expected to be self-limiting. The APSS veterinarian also stated that no long term problems were expected. The APSS veterinarian referred the owner to the manufacturer to discuss a refund.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici